地域連携室よりご案内

当院では、関連機関とのスムーズな病診連携・病病連携を目的とし、 「地域連携室」を開設いたしました。精神科受診が必要と思われる患者様の紹介窓口として、ぜひご活用ください。
お気軽にお問い合わせください。

☎ 地域連携室 058-259-3366

紹介患者様の受診までの流れ

  1. 地域連携室へ連絡をいただき、『紹介連絡・予約申込票』を下記ボタンよりダウンロードし、必要事項をご記入の上FAXでお送りください。
  2. 当院で日程を調整し、予約日をお返事いたします。
  3. 予約日に来院・受診していただきます。予約控・診療情報提供書・保険証 を持って、受付までお越しください。 各種医療費受給者証をお持ちの方は、あわせて提示をお願いします。

「紹介連絡・予約申込票」ダウンロード

受診の際、以下の文書を患者様又はご家族等がご記入の上、持参いただけますようにお願いいたします。

受診申込カード

問診票

プロフィール質問票

プロフィール質問票(18歳未満用)

18歳未満の方が受診される場合はプロフィール質問票(18歳未満用)をお使いください。

お問い合わせ先

公益社団法人岐阜病院地域連携室
TEL:058-259-3366(直通) / FAX:058-259-3376(直通)
受付時間 平日 9:00~17:00